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家庭经济困难学生认定申请表

附件2

家庭经济困难学生认定申请表

学校 院(系) 年级 专业 学(籍)号

学生基本情况

姓名


性别


民族


出生年月


相片

身份

证号


户籍(转入学校户籍的学生填写入学前户籍)

□城镇 □农村



家庭基本情况

家庭

情况

家庭人口数


家庭成员在学人数




户籍

地址

(自治区) 市 县(市、区)(街道) (门牌号)

邮政

编码


联系人


联系电话


家庭成员情况(直系亲属)

姓名

与学生

关系

年龄

工作(学习)单位

联系电话

从业

情况

文化程度

年收入(元)

健康

状况





































特殊群体类型

1.建档立卡贫困家庭学生 □是 □否 2.最低生活保障家庭学生 □是 □否 3.特困供养学生 是 □否

4.孤弃学生 □是 □否 5.烈士子女 □是 □否6.家庭经济困难残疾学生 □是 □否 7.残疾人子女 是 □否

8.困难职工家庭子女 □是 □否 9.其他家庭经济困难情况 是 □否

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入 元。

家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件:

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:

家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况:

其他情况:

个人承诺

本人保证所填信息真实,并同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息进行查询、核对。

手写签名:

年 月 日

本人是 同学的(□父亲□母亲□监护人),该同学所填信息真实,同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息进行查询、核对。

学生家长或监护人手写签名:

年 月 日

认定结果

学生就读学校年级(专业或班级)认定评议小组意见:

组长签字:

年 月 日

学生就读学校院(系)认定工作组意见:

组长签字(加盖部门公章):

年 月 日

学生就读学校认定领导小组意见:

负责人签字(加盖部门公章):

年 月 日

备注:此表适用于普通高校


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